TOP渡航前ワクチンの申し込み

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受診者情報

Japan

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セイ 
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性別必須
生年月日必須
・高校生の方の接種には保護者同席をお願いしております。 ・中学生以下の方の接種は、小児科医不在のためお断りさせていただいております。
郵便番号必須
〒 -
都道府県必須
地区町村必須
町名番地必須
電話番号必須 例）03-0000-0000
メールアドレス必須 確認のために再度入力してください。
当院受診歴必須
診察券番号(お分かりになる方)任意

ワクチン情報

渡航先必須
渡航目的必須 例）赴任・留学・旅行　など
渡航開始日必須
渡航終了日必須
ご来院希望日時必須

仮申請時点から1週間後以降の希望日時をご記載ください。

  • 第1希望
  • 第2希望
  • 第3希望
※14時00分～15時00分は休診時間のためお控えください。 ※月曜日と火曜日は休診日のためお控えください。
接種希望ワクチンor検査必須※複数選択可

ワクチン

自費検査

自費検査
他院での接種履歴必須

他院で接種されたワクチンの種類および接種日をご記載ください。 ※新型コロナワクチンを1ヶ月以内に接種した方、接種する予定がある方は必ず記入をお願いいたします。

例）A型肝炎(1回目)2018年1月1日
接種間隔の確認必須

2週間以内に新型コロナワクチンの接種を受けましたか。
接種証明書の希望必須

英文証明書をご希望される場合、予約希望日は申し込みから5日以降の日程を選択してください。

証明書の内容によっては対応可否が分かれるため、書類の発行元に記載箇所をご確認いただき、必ず事前にFAXにて記載箇所を明示のうえ共有をお願いいたします。また発行までに数日いただく場合もございますのでスケジュールに余裕をもってお問い合わせください。
接種証明書フォーマット
アップロード任意

接種証明書等、ご指定のフォーマットがある場合にはアップロードしてください。

×
母子手帳アップロード必須

母子手帳の接種記録ページをアップロードしてください。

×
備考任意

その他必要書類等がございましたら、ご記入ください。

確認事項

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