03-6228-5707
受付時間 10:00-17:45
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身体体重・既往歴
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男性女性その他
年齢
選択してください1920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859 歳
誠に恐れ入りますが、18歳未満および60歳を超える方はお申し込みいただけませんので、あらかじめご了承ください。
メールアドレス
メールアドレスが異なります。
以下のメールアドレスを受信できるように設定をお願いいたします。 ｢info@mybc.jp｣ 当クリニックからの予約調整メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに届いているかメールアドレスが間違っている可能性がございます。
電話番号 ※SMSが受診可能な携帯番号を記入してください
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※薬の配送のため正確にご入力ください。 ※オンライン診療の場合、送料が別途3,300円発生します。
郵便番号 ※半角数字7ケタ、ハイフン(-)無しで記入してください
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現住所と同じ現住所とは異なる
配送先 郵便番号
配送先 都道府県
配送先 市区町村
配送先 番地・建物名
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身体体重・既往歴を記入し、「次へ」を押してください。
当院では、BMI19未満の方には処方をお断りしております。
身長・体重
身長 cm
体重 kg
BMI
過去1年以内の最大体重
kg
服薬希望理由
痩身目的医師の紹介その他
上記以外の理由
既往歴
糖尿病（1型／2型）高血圧高脂血症／脂質異常症心疾患脳疾患胃腸疾患膵疾患甲状腺疾患精神疾患がんその他特になし
上記以外の既往歴
家族歴を教えてください
ご家族に「甲状腺髄様がん（MTC）」と診断された方はいらっしゃいますか？
はいいいえ
ご家族に「甲状腺髄様がん（MTC）」と診断された方がいる場合は、お申し込みいただけません。
ご家族に「多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）」と診断された方はいらっしゃいますか？
ご家族に「多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）」と診断された方がいる場合は、お申し込みいただけません。
ご家族に内分泌系の遺伝性疾患（例：褐色細胞腫、甲状腺腫瘍など）と診断された方はいらっしゃいますか？
ご家族に内分泌系の遺伝性疾患と診断された方がいる場合は、お申し込みいただけません。
服薬・アレルギーに関する情報を記入してください。
服用中のお薬の有無
ありなし
服用しているお薬の名前
過去に使用したダイエット薬
GLP-1サノレックスゼニカルその他
薬剤アレルギーの有無
薬剤アレルギーのお名前
現在のご状況について、当てはまるものをお選びください （女性の方のみ）
妊娠中授乳中該当なし／適切に避妊中
妊娠中・授乳中の方はお申し込みいただけません。
現在の生活習慣を選択し、「次へ」を押してください。
現在の飲酒状況について、もっとも当てはまるものを選んでください
飲まない週1〜2回ほぼ毎日
現在の喫煙状況について、もっとも当てはまるものを選んでください
吸わない吸っている
1日に吸うたばこの本数を入力してください
本/日
現在のダイエット状況について自由にご記入ください
オンライン希望日程を選択し、「次へ」を押してください。
第一希望
時刻を選択10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3017:45
第二希望
第三希望
自由記述
確認事項①
下記の副作用リスクについて理解しています
胃腸障害、肝機能障害、吐き気・嘔吐、下痢、便秘、低血糖、強い空腹感、倦怠感、頭痛、めまい、冷や汗、ふるえ、 動悸、熱感、急性膵炎（0.1％）、激しい腹痛、背部痛、嘔吐、発熱、胆石症、アナフィラキシーショック、失神、皮膚の浮腫、発疹、 腸閉塞（頻度不明）、気分の落ち込みなど ※ごく稀に事前には予想し得なかったリスクが生じる可能性がございます。
確認事項②
下記のマンジャロを受けられない方に該当していません
18歳未満・60歳以上、BMI19kg/m²未満、妊娠・授乳中、産後３ヶ月以内、糖尿病、膵炎、胆石症の既往がある方、利尿剤、DPP-４阻害薬を服用中、本剤に対する過敏症、アナフィラキシーの既往、うつ病・うつ病の既往、重度の肝機能障害、甲状腺疾患、特に甲状腺髄様癌・MEN2（多発性内分泌腫瘍症２型）の家族歴がある方、下垂体疾患・副腎疾患・性腺疾患などがある方、摂食障害（拒食症・過食症）の既往がある方、体調が優れない・全身状態不良の方
同意項目 （全てご確認の上、チェックをお願いします）
本治療が適応外使用であることを理解しています自由診療で保険適用外であることを理解しています副作用リスク（吐き気・膵炎など）について理解しています初回は2.5mgからの処方に限られることに同意します医師の診察結果により、処方されない可能性があることに同意します当院のプライバシーポリシーに同意します プライバシーポリシー
counseling for beginners
STEP1
当院のLINE公式アカウントより、オンライン診療の日程調整についてご連絡します。 ご希望日時をLINE上でご返信ください。
STEP2
診療日時が決まりましたら、Google MeetのURLと簡単な診療の流れをご案内します。
STEP3
ご予約日時になりましたら、Google Meetにご入室ください。 医師による診察後、処方の可否や注意事項をご説明いたします。
STEP4
処方が確定した場合は、LINEにてお支払い方法（銀行振込）と金額をお送りします。 ご確認の上、期日までにお振込みをお願いいたします。
STEP5
入金確認が取れ次第、最短翌営業日に薬剤を発送いたします。 追跡番号もLINEにてご連絡いたします。
以下の内容でよろしければ、「送信する」を押してください。
電話番号
郵便番号
現在のご状況
飲酒
喫煙
1日に吸うたばこの本数
現在のダイエット実施状況
同意項目
本治療が適応外使用であることを理解しています,
自由診療で保険適用外であることを理解しています,
副作用リスク（吐き気・膵炎など）について理解しています,
初回は2.5mgからの処方に限られることに同意します,
医師の診察結果により、処方されない可能性があることに同意します,
当院のプライバシーポリシーに同意します
申込番号
タップ後、自動でLINEが立ち上がります。トーク画面に入力した内容が表示されます。 そのまま送信してください。 日程調整をスムーズに行うことができます。
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