■お名前
■フリガナ
■性別
■年齢
■メールアドレス
■電話番号
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■身長
cm
■体重
kg
■BMI
■過去1年以内の最大体重
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■服薬希望理由
■上記以外の理由
■既往歴
■上記以外の既往歴
■ご家族に「甲状腺髄様がん（MTC）」と診断された方はいらっしゃいますか？
■ご家族に「多発性内分泌腫瘍症2型（MEN2）」と診断された方はいらっしゃいますか？
■ご家族に内分泌系の遺伝性疾患（例：褐色細胞腫、甲状腺腫瘍など）と診断された方はいらっしゃいますか？
■服用中のお薬の有無
■服用しているお薬の名前
■過去に使用したダイエット薬
■薬剤アレルギーの有無
■薬剤アレルギーのお名前
■現在のご状況
■飲酒
■喫煙
■1日に吸うたばこの本数
■現在のダイエット実施状況
■第一希望
■第二希望
■第三希望
■自由記述
■採血データ
■確認事項①
副作用リスクについて理解しています
■確認事項②
マンジャロを受けられない方に該当していません
■確認事項①
副作用リスクについて理解しています
■確認事項②
マンジャロを受けられない方に該当していません
■同意項目
本治療が適応外使用であることを理解しています,
自由診療で保険適用外であることを理解しています,
副作用リスク（吐き気・膵炎など）について理解しています,
初回は2.5mgからの処方に限られることに同意します,
医師の診察結果により、処方されない可能性があることに同意します,
当院のプライバシーポリシーに同意します
■申込番号
