マンジャロ
    対面カウンセリング予約
    (初診の方)

    counseling for beginners

    基本情報

    身体体重・既往歴

    服薬・アレルギー

    日程選択

    内容確認

    予約申込完了

    基本情報を入力し、
    「次へ」を押してください。

    お名前

    必須

    姓

    名

    フリガナ

    必須

    姓

    名

    性別

    必須

    年齢

    必須

    歳


    誠に恐れ入りますが、18歳未満および60歳を超える方はお申し込みいただけませんので、あらかじめご了承ください。

    メールアドレス

    必須


    メールアドレスが異なります。


    以下のメールアドレスを受信できるように設定をお願いいたします。
    ｢info@mybc.jp｣
    当クリニックからの予約調整メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに届いているかメールアドレスが間違っている可能性がございます。

    電話番号
    ※SMSが受診可能な携帯番号を記入してください

    必須

    --


    To English page
    To Chinese page